Врачевание болезней нередко сравнивают с искусством, но, с другой стороны, это и наука, которая требует все больше доказательств при выполнении каждого шага, поэтому возникла и развивается отдельная отрасль - доказательная медицина. Для того чтобы следовать современным алгоритмам диагностики и лечения, принятым докторами всего мира, врач должен не переставая учиться и самосовершенствоваться. Если же он этого не делает, то зачастую ставит устаревшие и неверные диагнозы.

Остеохондроз

Начнем с самого лакомого диагноза нерадивых коллег. Остеохондроз в широком смысле - это неведомое заболевание позвоночника, которым можно объяснить боль на любом его уровне и разные другие неприятные симптомы: онемение рук, головокружение, нарушение памяти. В узком (и истинном) смысле слова остеохондрозом называют изменения, наблюдаемые врачами лучевой диагностики при исследовании позвоночника, к клинической картине имеющие весьма опосредованное отношение. Подобные изменения в той или иной мере возникают у большей части населения и по своей сути являются дистрофическими нарушениями в хряще межпозвонковых дисков.

Причиной постановки такого диагноза является банальное непонимание заболевания пациента.

Так, под маской остеохондроза чаще всего скрываются миофасциальные болевые синдромы, обусловленные спазмом мышцы и формированием триггерных точек. Реже за остеохондроз принимают туннельные синдромы (синдром запястного канала, о котором все знают, но диагностируется он отчего-то плохо), головную боль напряжения, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение и еще несколько заболеваний. Интересны методы, которыми перечисленные недуги предлагается лечить.

Как правило, люди, услышав такой диагноз, отправляются к мануальным терапевтам (зачастую они же его и ставят). Мануальная терапия, тем не менее, не обладает доказательной базой, то есть эффективность предлагаемого метода лечения сомнительная. Это значит, что вряд ли такие процедуры помогут, да и помогать тут, в общем-то, не от чего. Однако в системе остеохондроза и его лечения крутятся неплохие деньги, поэтому недобросовестные медики своего здесь не упустят.

В конечном итоге, если врач ставит такой диагноз, это означает, что, во-первых, он не знает, что с вами, а во-вторых, вы попали к плохому специалисту и от него надо бежать.

Вегетососудистая дистония

Известный также как «нейроциркуляторная дистония», это еще один универсальный диагноз-свалка. Им обзаводятся чаще всего молодые люди, страдающие от чего-то не до конца понятного доктору. Нередко это обмороки, которым трудно найти причину, или другие необъяснимые события: холодные руки, регулярно возникающие диареи или запоры, просто боль в животе, в груди, ощущение паники и повышение сердцебиения, учащение пульса.

Если в случае с остеохондрозом еще более-менее понятно, где возникает ошибка понимания, то вегетососудистую дистонию продолжают серьезно изучать и писать про нее статьи. Нужно, с другой стороны, четко разграничивать ВСД и периферические вегетативные нарушения. Например, синдром Рейно - вполне серьезное заболевание, при котором ухудшается иннервация сосудов кистей и стоп, а при ортостатической гипотензии человек теряет сознание, переходя от горизонтального положения к вертикальному, из-за медленного реагирования сердечно-сосудистой системы на изменившиеся условия давления.

Сейчас у всего этого симптомокомплекса есть два основных варианта приемлемого объяснения: панические атаки и генерализованное тревожное расстройство, но такой диагноз могут поставить только психиатры.

К сожалению, в бытовом сознании застряли представления о психиатрии как о карательной ветви медицины и о докторах, которые либо напичкают таблетками, либо сделают лоботомию. Такая стигматизация приводит к тому, что пациенты обращаются к соматическим докторам, рано или поздно перебираются к неврологам, а те ставят вегетососудистую дистонию, так как вариантов уже не остается. Но правильнее, конечно, перепоручить пациента с подобными симптомами коллеге-психиатру.

Дисциркуляторная энцефалопатия и вертебро-базилярная недостаточность

Вообще все, что касается хронических нарушений кровоснабжения головного мозга, - это типичная ошибка восприятия пациентами своего состояния. Некоторые нерадивые врачи продолжают поддерживать муссируемые обывателями слухи, что что-то где-то может сосуды передавливать, мозг голодает и отсюда все проблемы. На самом деле любое нарушение кровоснабжения головного мозга либо не вызывает ничего, либо вызывает инсульт. Промежуточного варианта нет, так как нервная ткань не имеет энергетических запасов и не может их иметь просто в силу особенностей строения клеток, потому любое, даже кратковременное прерывание питания влечет за собой их смерть.

Постановка такого диагноза чаще всего приводит к назначению «фуфломицинов» - ноотропов и препаратов, якобы улучшающих исключительно мозговое кровообращение. Так-то оно, может, и так, только исследования ничего подобного не подтверждают, но, раз бизнес держится на этом диагнозе, видимо, он кому-то выгоден. Пациенты же настойчиво требуют этих «волшебных таблеток», видимо ожидая драматического эффекта, - как говорится, сидят на игле.

Чаще всего это люди 50–80 лет, которые застревают на высказывании «мне надо прокапаться» или «мне помогает Мексидол / Церепро / другое на ваш вкус» и сильно обижаются на врачей, если те не следуют их инструкциям. На самом же деле описанное состояние может быть симптомом разных недугов, от банальной депрессии и дебюта нейродегенеративных заболеваний до цервикалгии (боли в шее) и чего-нибудь похуже, что так и не было диагностировано.

Установка такого диагноза чаще всего обусловлена дефектами нашей системы здравоохранения.

Люди с дисциркуляторной энцефалопатией (мнимой ли, реально ли существующей) могут лечиться амбулаторно, но тогда врачи стационаров совсем останутся без зарплаты. Попадая же в больничную палату, пациенты давят на докторов, требуя капельниц, не воспринимая доводы о скорости введения/выведения лекарственных средств и о том, что для лечения хронических заболеваний неплохо бы добиться постоянной концентрации принимаемых препаратов в крови. Так и образуется порочный круг.

Старческое слабоумие

Как часто вы слышите фразы вроде «он просто старый, поэтому глупеет»? Несколько лет назад с этим еще можно было бы согласиться, однако в последнее время проводится все больше исследований, доказывающих, что, во-первых, при нормальных условиях люди должны сохранять свои когнитивные способности в любом возрасте и, во-вторых, в большинстве случаев «старческого слабоумия» после вскрытия обнаруживаются признаки нарушений альцгеймеровского типа. Поясню, что имеется в виду.

Это не значит, что у всех развивается болезнь Альцгеймера, хотя некоторые авторы, учитывая, как быстро возрастает частота заболевания после достижения 60-летнего возраста, полагают, что, если бы человек доживал до 100–120 лет, эта страшная напасть коснулась бы каждого. С другой стороны, проблема еще не изучена до конца, и на многие вопросы здесь медицинская наука пока не нашла ответов.
Но большинство исследователей сходится в главном: сенильного (старческого) слабоумия как самостоятельного диагноза не существует.

Просто при проявлении таких признаков, как забывчивость (когда не получается выудить из памяти что-то действительно важное), сложности ориентирования в знакомых, казалось бы, местах, трудности при подсчете сдачи в магазине, стоит обращаться к неврологам для проведения когнитивного тестирования или пройти его самостоятельно - достаточно разыскать в интернете и выполнить тест SAGE.

Инсульты, проявляющиеся головной болью или головокружением

Вот здесь важно разобраться. Инсульт - это гибель нервной ткани, вызванная нарушением ее кровоснабжения. Да, бывают геморрагические инсульты (кровоизлияния в мозг, субарахноидальные кровотечения, разрывы аневризмы), проявляющиеся именно головной болью, однако встречаются они редко. Но когда бабушку лет семидесяти доставляют в одиннадцатый раз «с инсультом» и в качестве жалобы она называет остро развившееся головокружение - в диагнозе точно ошибка, и причин тут две.

Во-первых, случившись один раз (если речь идет не о транзиторной ишемической атаке, однако не бывает больше трех таких атак подряд), инсульт выключает поврежденную часть мозга. Это означает, что он не может многократно иметь одну и ту же симптоматику, если таковая регрессировала (а головная боль и головокружение регрессируют). Во-вторых, инсульт, который проявлялся бы изолированным головокружением, практически невозможен из-за особенностей функциональной организации мозга.

А вот насчет головной боли еще интереснее: в мозге нечему болеть, так как соответствующих рецепторов в нем нет.

Они есть в мозговых оболочках, поэтому кровоизлияния, раздражающие эти зоны, вызывают сильную головную боль, но при ишемических инсультах (а именно они и случаются в большинстве случаев) такое невозможно. А возможно другое.

Понятное дело, что, например, болезнь Меньера, проявляющуюся головокружением, знают и доктора скорой помощи, и врачи в поликлинике. Но значительно чаще встречается состояние, известное как «доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение». В полукружных каналах внутреннего уха образуются оттолиты - кальцийсодержащие песчинки. При перемене положения головы они плавают по каналу и вызывают раздражение рецепторов, отвечающих за восприятие ускорения, которое направлено в определенную сторону. Проявляется это все жутким головокружением, тошнотой, иногда рвотой. Описанные процессы происходят в течение всего нескольких секунд, если зафиксироваться в определенном положении, но человек, естественно, не может устоять на ногах, падает, и его забирает бригада скорой медицинской помощи с диагнозом «инсульт».

На самом деле все настолько просто, что даже лечится не лекарствами, а определенными маневрами. Обученный врач последовательно поворачивает голову пациента, оттолит вылетает из полукружного канала в ампулу внутреннего уха и там растворяется, а человек чувствует себя лучше. Иногда, правда, такие манипуляции приходится повторять

На самом деле

наречное выражение и вводное выражение

1. Наречное выражение. То же, что «в действительности, фактически». Не требует постановки знаков препинания.

Далекие, чужеродные, словно на самом деле иноземцы, сидели за столом Анискин и Лука, недеревенскими движениями, отставив мизинцы, подняли стаканы с водкой, но по-свойски прищурились, по-непонятному похолодели глазами. В. Липатов, Деревенский детектив. Кабинет Бориса Григорьевича на самом деле никаким кабинетом не был, а был просто частью комнаты, отгороженной несколькими невысокими шкафами... В. Пелевин, Принц Госплана. То, что называлось тяжелым артиллерийским дивизионом, были на самом деле три пушки и четыре трактора: две неполных батареи . Г. Бакланов, Мертвые сраму не имут.

2. Вводное выражение. То же, что «собственно говоря, в самом деле». Выделяется знаками препинания, обычно запятыми. Подробно о пунктуации при вводных словах см. в Приложении 2. ()

Что еще , на самом деле, человеку надо? А. и Б. Стругацкие, За миллиард лет до конца света.

@ Примеры из художественной литературы показывают, что слова «на самом деле» в подавляющем большинстве случаев не выделяются запятыми.

Словарь-справочник по пунктуации. - М.: Справочно-информационный интернет-портал ГРАМОТА.РУ . В. В. Свинцов, В. М. Пахомов, И. В. Филатова . 2010 .

Смотреть что такое "на самом деле" в других словарях:

в самом деле - в самом деле … Орфографический словарь-справочник

в самом деле - 1. см. самый; в зн. нареч. В действительности; действительно, точно. Он в самом деле настоящий учёный. Считают меня хуже, чем я в самом деле. 2. см. самый; в зн. вводн. словосоч. Действительно, правда; в конце концов. Да не плачь ты, в самом деле … Словарь многих выражений

в самом деле - См … Словарь синонимов

на самом деле - См … Словарь синонимов

в самом деле - Неизм. Действительно. = На самом деле. С глаг. несов. и сов. вида, с прил.: как? в самом деле говорить, знать, сказать, узнать…; в самом деле здоровый, веселый… «Есть новость, и преудивительная: Лаврецкий Федор Иваныч приехал». – «Так видели вы… …

на самом деле - Неизм. В действительности, фактически. = В самом деле. С глаг. несов. и сов. вида: как? на самом деле быть, знать, хотеть, узнать, захотеть… Старушке с первого взгляда можно было дать лет шестьдесят, хотя на самом деле она была моложе. (М.… … Учебный фразеологический словарь

Наречное выражение, вводное выражение, частица 1. Наречное выражение. То же, что «истинно, точно». Не выделяется знаками препинания. Коврин говорил ласково и убедительно, а она продолжала плакать, вздрагивая плечами и сжимая руки, как будто ее в… … Словарь-справочник по пунктуации

В самом деле - Разг. 1. Действительно; правда. Сергей Сергеевич достал из своего просторного пиджака бутылку и две рюмки и поставил их на стол. Это коньяк, сказал он… Коньяк великолепный. Сели. Коньяк в самом деле оказался хорошим (Чехов. У знакомых). 2. В… … Фразеологический словарь русского литературного языка

на самом деле - см. самый 1), 2) = в самом деле Бравирует, а на самом деле трус. Извинись! На самом деле, что тебе стоит? … Словарь многих выражений

В Самом Деле - I предик. Оценочная характеристика чего либо как соответствующего истине. II част. разг. 1. Употребляется при уверенном подтверждении чьих либо слов или при выражении согласия с чьим либо высказыванием, соответствуя по значению сл.: да, так,… … Современный толковый словарь русского языка Ефремовой

Книги

• Бизнес под прицелом. Голая правда о том, что на самом деле происходит в мире бизнеса , Вермюлен Фрик Категория: Психология бизнеса Издатель: Pretext , Купить за 2371 руб
• Бизнес под прицелом. Голая правда о том что на самом деле происходит в мире бизнеса , Вермюлен Ф. , Случалось ли вам видеть большую разницу между тем, как компании на деле принимают важные стратегические решения, и тем, как они изображают этот процесс? Автор показывает, что на самом деле… Категория: Управление бизнесом Серия: внесерийное издание Издатель:

Есть такие обороты в русском языке, о которых нельзя сразу сказать, - это вводные конструкции или члены предложения, что, конечно, создает определенную сложность в постановке Сегодня рассмотрим один такой случай. Требуется ли выделять запятыми «на самом деле»?

Само правило

Номинально путаться не в чем. Если объект исследования - это вводное сочетание и он аналогичен по смыслу выражениям «собственно говоря» и «в самом деле», то запятые ставятся всегда. Но когда смысл «фактически» и «в действительности», то запятые совершенно излишни.

Читатель, наверное, пришел в ужас от тонкостей обособления или, наоборот, необособления, пусть не отчаивается. Практика показывает, что авторы художественной литературы предпочитают тоже не ломать себе голову над запятыми и не использовать их в данном случае.

К тому же все-таки, как ни крути, очень трудно понять даже самому автору, выражает ли он эмоцию какую-то, а значит, «на самом деле» запятыми выделяется, или констатирует факт, который имел место в действительности. Все это весьма противоречиво и условно. И ладно, если бы был один автор. А вдруг есть еще редактор, который видит текст несколько иначе. В любом случае приведем примеры:

• «Ваня на самом деле выпил литр молока».
• «Я, на самом деле, уже упаковал вещи и пришел попрощаться».

Мысленно замените во втором предложении «на самом деле» на «собственно говоря», и ничего не рухнет.

Проблема только в том, что здесь тоже возможно двоякое толкование. Ведь безымянный герой действительно собрал вещи. Поэтому, как ни крути, стоит признать мудрость авторов художественной литературы, которые отвечают отрицательно на вопрос: «“На самом деле” запятыми обособляется?»

Можно ликвидировать конструкцию и забыть о ней

Самый простой путь избавить себя от страданий - удалить из фразы вводное словосочетание, даже если оно таковым не является. Во многих предложениях, где есть объект исследования, последний, конечно, добавляет каких-то красок, оттенков смысла, но ими можно пренебречь, дабы избавить себя от языковых пыток.

Например:

• «Цвет машины на самом деле был синим».
• «Лена могла, на самом деле, сыграть Шопена».

Честно говоря, во втором предложении все равно хочется убрать запятые, а это, в свою очередь, доказывает верность нашей предыдущей мысли: в подобных построениях «на самом деле» можно убрать без всяких стеснений и ущерба для смысла.

Еще одни способ - стремиться к большей ясности

Чтя языковую практику, нужно писать предложения так, чтобы они не были двусмысленными. Другими словами, можно избавиться от вводных слов, даже если они совсем не вводные. В двух примерах выше ничего не изменится, если мы уберем «в самом деле», и запятые будут совершенно ни при чем - как это прекрасно!

Если уж совсем от объекта исследования не уйти, тогда можно использовать смело. Тем более что традиция не настаивает на его выделении, например, в таких предложениях:

• «Нет, Серега, ты все не так рассказываешь, на самом деле все было вот как».
• «Я не получал “4”, на самом деле я получил “5”».

Здесь ведь не возникает вопроса, после «на самом деле» запятая ставится или нет. Все на самом деле очевидно. А когда нет противопоставления двух точек зрения, то можно трактовать и так, и так.

Синонимы - вот спасение

Верное средство - заменить синонимом, вернее, смысловым аналогом. Причем это не должно быть заменой одного на другое, шила на мыло. Предложение необходимо сдвинуть в сторону либо вводного сочетания, либо того элемента предложения, которое не нужно обособлять.

Но, когда уже нет сил выбирать и мучиться вопросом, «на самом деле» выделяется запятыми или нет, можно прибегнуть к заменам и тем самым положить конец терзаниям. Варианты замены:

• в действительности (обычно не требует запятых, но автор может все);
• практически (не нуждается в обособлении);
• фактически (аналогично предыдущему);
• оказывается (может выделяться, а может и нет, зависит от контекста);
• действительно (аналогично предыдущему).

Другими словами, если вы можете безболезненно заменить объект исследования словами, занявшими первые три позиции в списке, то запятые не нужны.

Автор, редактор, читатель

Тема сложная и двойственная. И на самом деле о ней ничего определенного сказать нельзя, ибо здесь многое решает воля автора. Читатель как адресат примет любую авторскую позицию. Если он достаточно образован, то найдет объяснение тому, почему в том или ином месте «на самом деле» запятыми отделяется или, наоборот, не отделяется. Читатель в этом смысле терпимее редактора.

Редактор, напротив, может иметь другое мнение о тексте, который находится перед ним. В итоге важно то, кто является последней инстанцией, для кого написано.

Русский язык так сложен, что почти любое трудное правило имеет несколько исключений, поэтому выбирать какой-то один способ написания нельзя. Когда человек совсем извелся и не может понять, после «на самом деле» нужна запятая или нет, то пусть обратится к слову «оказывается». Правда и здесь надо смотреть по контексту. Например, три предложения:

• «Я ему звоню-звоню, а он, оказывается, спит».
• «Я ему стучу-стучу, а он, на самом деле, не слышит».
• «Он оказывается там, где всегда мечтал».

Первые два случая выражают отношение говорящего, а в третьем «на самом деле» никак не сможет подменить «оказывается», ибо «поплывет» смысл предложения.

Но хорошая новость в том, что, не устаем повторять, традиция настаивает на отсутствии Поэтому окончательный ответ на главный вопрос такой: запятые не нужны.

Выражение «на самом деле» запятой может отделяться от остального предложения, но чаще запятая не нужна. Это зависит от того, является ли сочетание вводной конструкцией или обычным членом предложения.

«На самом деле» выделяется запятыми

С двух сторон

Вопрос, нужна ли запятая при выражении «на самом деле» упирается в вопрос, является ли это сочетание вводным или нет. Если оно может быть заменено словом «действительно», его можно переставить или вообще выбросить без потери смысла, то перед нами вводные слова; они выделяются запятыми с двух сторон.

• Что, на самом деле, за дурацкая работа?
• Да вы, на самом деле, читали ли эту книгу?

Перед фразой

1. Если выражение «на самом деле» стоит в конце предложения, то требуется только одна запятая – перед этими словами.

• Да что же это происходит, на самом деле!?
• Мы ведь уже не дети, на самом деле.

1. То же самое наблюдаем и в том случае, если это выражение стоит в начале обособленного оборота: перед ним есть запятая, а после него – нет.

• Мы проезжали по грунтовой дороге, на самом деле дорогу мало напоминающей.
• Мы вышли от профессора, на самом деле очень встревоженного.

1. Аналогичная пунктуация требуется и в том случае, если «на самом деле» стоит в начале новой частим сложного предложения.

• Мы искали его полчаса, на самом деле же он уже ушел.
• Петр уверял, что опоздал, на самом деле его вообще не было в школе.

После фразы

При сочетании «на самом деле» где ставить запятые, если он стоит в самом начале предложения или после союза? Ответ прост: только после выражения.

• На самом деле, пора идти домой.
• А на самом деле, он не знает решения задачи.

«На самом деле» не выделяется запятыми

Это выражение не обособляется, если оно не является вводной конструкцией. В этом случае к словам из этого сочетания можно поставить вопрос от других членов предложения. Гораздо чаще выражение «на самом деле» бывает не вводными словами, а обычным обстоятельством и запятыми не выделяется.

А вы знаете..

Какой из вариантов правильный?
(по статистике прошлой недели только 74% ответили правильно)